請填寫基本資料

• * 發票號碼 1： 例:AB12345678共10碼 請務必填寫正確並勿重覆申請
• * 發票號碼 2：
• * 發票號碼 3：
• * 發票號碼 4：
• * 發票號碼 5：
• * 姓名： ※請填寫真實姓名
• * 性別： 男 女
• * 身份證字號：
• * 聯絡電話： (住家或公司)
• * 行動電話： ※09xxxxxxxx(10碼)
• * 寄送地址： 請選擇 台北市基隆市新北市桃園市新竹市新竹縣苗栗縣台中市彰化縣南投縣嘉義市嘉義縣雲林縣台南市高雄市屏東縣宜蘭縣花蓮縣台東縣澎湖縣金門縣連江縣 請選擇
• * e-mail：
• 密碼： ※請使用英文或數字6碼以上組合(大小寫不同)